Banster Vriezenveense Harmonie

Inschrijfformulier nieuwe leden

Inschrijfformulier

Naam

Aanhef *

Heer

Mevrouw

Initialen *

Voornaam *

Tussenvoegsel *

Achternaam *

Contact

E-mail *

Telefoon *

Telefoon 2 *

Mobiel *

Thuisadres

Postcode *

Huisnummer *

Toevoeging *

Adres *

Postbus *

Plaats *

Overig

Geboortedatum *

Opmerkingen *

Lid

Wachtwoord *

Herhaal wachtwoord *

Extra vrijwillige bijdrage *

€

IBAN *

Verificatie

Om spam te voorkomen maken wij gebruik van een verificatie voor dit formulier. Om het formulier te verzenden moet u de afgebeelde code invullen. De code is niet hoofdlettergevoelig; u kunt hierbij ook kleine letters invullen.

velden gemarkeerd met een '*' zijn verplicht

Mijn Vriezenveense Harmonie

Welkom bezoeker

Wachtwoord vergeten?

Aanmelden als lid